《灾难与重建：心理卫生实务手册》

转发：《灾难与重建：心理卫生实务手册》

Disaster Response and Recovery :

handbook for mental health professionals

作者： 戴安．梅尔斯(Diane Myers, R.N., M.S.N)
译者：陈锦宏等十人

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《灾难与重建：心理卫生实务手册》是由资深心理卫生专业人员执笔，已在美国帮助无数心理卫生工作人员。书中就如何规划灾区救助、庇护所的运作、筛选适合团 队、建立工作者明确责任及持续其热诚等议题皆有详尽描述；同时也就有效整合组织专业、主动接触处理、救灾人员的悲伤及压力等部份，提出具体实践方法。对台 湾的灾难重建工作而言，本书提供了最好的学习模式，值得所有相关的政府机构、心理卫生机构及专业人员作为借镜参考。

蜕变与重生
书序作者：李明亮（行政院卫生署署长）

九二一震灾，震垮了建筑，震碎了家庭，也震醒了国人对灾难心理卫生工作的重视。这二年来，政府机构、民间团体、社会各界及国际组织投入救灾的资源， 不计其 数，卫生署更是对灾区的心理重建工作，投注了大量的心血及努力。灾区的医疗机构及灾难心理卫生服务中心，亦都能及时地提供灾民有关心理谘询、精神医疗与心 理卫生服务，并针对高危险群体进行追踪访视与心理辅导，以协助灾民能早日抚平九二一的伤痕。

根据世界卫生组织（WHO）对健康（Health）所下之定义，健康不只限于对疾病本身的预防及医治，更包含了生理、心理与社会三个层次的完整性。 因此， 除了紧急救灾、建筑道路及公共建设的重建外，灾民面对家园破灭的浩劫、失去亲人的悲痛、丧失工作的痛苦、经济面的冲击及生活上的剧变，心理层次的重建，更 值得我们重视。如何协助灾民、亲友、救灾人员及社会大众走出哀伤的阴霾？在在都值得政府机关省思，事事皆考验心理卫生工作团队的整合能力。

心灵工坊文化公司及中华心理卫生协会感于重大灾难心理卫生之重要，共同致力于《灾难与重建-心理卫生实务手册》的翻译工作，让从事灾难救护的政府机 关、民 间团体、医疗人员、救难队员及教育工作者，能够参考运用。相信此书之出版，必能有助于灾难心理重建工作经验的分享、专业人员的训练、相关技术的应用及民间 资源的整合，裨益于国人因应重大灾难之组织力、察觉力与应变力之提升，让灾难成为成长蜕变的过程，使家园能在重建中获得重生！

欣见付梓，感念用心，特志数语，以之为序。

灾难中的学习
书序作者：萧淑贞（辅仁大学医学院副院长）

正逢《灾难与重建》出版之际，又碰上桃芝颱风的天灾侵袭，曾经那些我们所熟悉的地方，再一次受到重创与打击，看到他们的痛，更要省思由灾变中我们所学习到的，本书即为良好的指标。

从九二一大地震发生到现在，即将届满二週年，期间政府、各民间团体、学校及心理卫生机构投下大批物力和心力，甚至暂且放下个人的家庭、工作，牺牲休 閒时 间，频繁往返于灾区，和当地社区共同努力灾后的重建工作，一起成长分享。另一方面也体会到当地民间团体、核心医院面临人力调度、个人意愿及成效的问题，还 有与当地连繫与灾区的困难持续存在。从开始的危机处理到今天的心灵重建，许多投入心理卫生相关的工作人员仍旧持续努力着。

在这次的成长服务中，体验到系统性的规划非常重要：在开始的筛选团队工作需要做好；工作人员需要建立明确责任及其持续性、热诚、使命感；加强资源人 力分化 均衡、组织专业的有效整合；强化沟通及控制；积极外展服务的方法；鼓励灾难卫生团队的支持；以及需要处理救灾人员的悲伤及压力等等。以上资源的统筹及整合 都是相当重要的关键，本书正好提供最好的学习。

本书是由美国资深心理卫生专业人员戴安．梅尔斯所着，在美已倍受肯定，也帮助无数心理卫生工作人员在灾难助人的过程中走得更好、更健康。作者在书中 对于上 述问题提出具体讨论及实际方法，用字浅显易读，内容涵盖完整的灾难心理卫生步骤及清楚的行动，尤其是作者把工作人员救灾心境做最直接的情感陈述，让读者在 学习中又能感受到灾难中的真实面，是一本品质很高的手册。

感谢中华心理卫生协会现任理事长张珏教授引介这本书，常务理事王浩威医师热心号召各位学者专家共同翻译，其间经过几次的修订与翻修，总算在此纪念性 时刻推 出，贡献良多。相信本书也能帮助台湾目前处理灾后重建的心理卫生相关机构及专业人员在灾难助人的过程中，增加对灾难带来的冲击之觉察能力、发展陪伴及支持 受灾者之方法；且长久在社区发挥力量，营造健康社区。

让经验的共享，减低灾难的伤痛
书序作者：王浩威（心灵工作室精神科医师）

桃芝颱风到台湾，灾情最惨重的南投和花莲地区刚好是我生命中的两个故乡，看着电视不禁沉重起来。那一天的台北市虽然也笼罩在颱风暴风圈裡，但街上只是微风细雨，甚至电影院都因为多馀的一天假期而大排长龙。

我坐在家附近的星巴克咖啡，从高楼望向捷运，和原先约定的友人继续讨论原先预定商量的话题。而远方，在中央山脉两侧的许多山村，土石流正挟着屋宅一般大小的岩块凶勐地滚向不幸的身躯，一切教人无奈也无力。

然而，真的一切只能无奈也无力？突然的叹息或沉默的哀伤又能做什麽？

没几天接获好友孔吉文医师的电话，他是花莲县光复乡的卫生所主任，最严重灾情的两三个乡镇之一。电话中问起救灾相关工作中心理卫生层面的问题。我立刻上网搜寻，当年蕃薯藤入口网站建立的「灾难：从发生到复原－－心理卫生专业人员工作手册」（网址：http://921.yam.com/care/MPH.htm）资料果然还在，立刻转给孔医师，也同时知道包括玉里荣民医院洪曜医师等人已经开始投入心理创伤的抚平与预防工作了。

一九九九年台湾发生了九二一大地震，整个岛屿天摇地动，惊人的死亡人数急遽上升，这块土地上的人民第一次意识到所谓的「灾难」，也开始普遍理解灾难对人们心理造成的「创伤」。

还记得当时在张珏、张苙云、萧淑贞等前辈的召集下，一群专业伙伴聚在中华心理卫生协会的办公室迅速动员起来。资源固然永远都是有限的，但是相互的利 用和支 援，在彼此都愿意尽一己之力倾注给予的时候，力量却是无限的。直到今天，我还是觉得那一段时间是自己人生中最充实的经验之一。

《灾难与重建－－心理卫生实务手册》一书就是在这样情境下，群策群力地翻译出来的。当时，国内经验欠缺，许多老师提供了他们手上的国外资料，许多国 外的朋 友也陆续送来相关的知识资源，其中张珏老师提供这本由美国国家健康和社会服务部门下的「心理卫生、药物滥用和心理卫生服务管理中心」所编的书籍，几乎是最 深入、最完整，也是最符合现场状况使用方便的心理卫生灾难救援资料了。

于是，由我的「心灵工作室」为工作站，在助理梅芳的连络下，透过各种管道向全台专业人员发出义工召集的讯息，有效率地完成翻译、校稿和输入等繁重工作；于是，在「心灵园地」、「蕃薯藤」等网站都可以随时阅读，使用这一本内容极其实用的书。

「我能帮什麽忙呢？」记得当时一位花莲的精神科医师朋友打电话问起。当然，我立刻邀他加入这一切工作了。没想到这次桃芝颱风重创花莲，同样的问话「我能帮什麽忙」也在我心中浮现。

我们虽然期待永远不再有灾难，然而，未来的台湾似乎不可避免地会面临大大小小的苦难。只是，一切的经验和资源的共享共用也许可以降低最大的痛苦。我 在早上 十一点半打电话给孔吉文医师，他正要和卫生所同仁赶至几乎全毁的大丰村。我告诉他目前连络到的心理卫生相关专业的人力资源，告诉他：「只要有需要，立刻打 手机过来吧！」

台湾灾难心理卫生的寇与侠
书序作者：鲁中兴（台北市立疗养院临床心理科主任）

「这种事要有人做。」
朋友，你又错了。
你应该说，
「我不做，等谁去做？」
－－摘自 胡适《努力歌》

本书是美国制度化灾难心理卫生实务的心血结晶，与其相较之下国内的灾难心理卫生可以努力学习的地方还很多。但是他山之石可以攻错，若是政府能有决心 结合民 间强大的爱心，好好推动台湾的灾难心理卫生，我们反而可以避免掉不必要的摸索尝试。尤其本书的特殊意义是在集集大地震后，台大公卫系张珏副教授提供并由王 浩威医师邀集草屯疗养院陈锦宏医师侈译，及时供大家参考服务灾民，因此已经为集集震灾心理重建帮了大忙。

灾难（disaster）源自拉丁文的dis与astral，前者为紊乱之意，后者为星球之意，合在一起就是冲击到连星球的运行都紊乱了。因此灾难 心理卫 生若要能使受难者安心，其实是高难度的任务。国内过去由于久无重大灾难，或因无忧患意识，所以从未努力过灾难心理卫生的准备，只曾留下一些鸿爪。如七十三 年左右莹桥国小泼盐酸事件，台大医院儿童心理卫生中心曾出动协助学童的心理复健；八十年左右的日月潭船难，也曾有资深社工师李开敏、林方皓协助走不出阴霾 的罹难者家属。八十四年台中卫尔康餐厅大火，虽有省议员书面质询要求提供家属心理辅导，但公家单位也没开先例。八十六年温妮颱风造成林肯大郡倒塌事件，台 北市立疗养院懔于家属的哀恸而主动展开国内首见的灾难心理重建的服务。但不知怎麽着台湾好像中了邪，从此以后每年都有一次大灾难（空难、土石流…等），因 此台北市立疗养院疲于奔命之馀，就开始努力蒐集整理国外相关的作法，并荐送黄龙杰临床心理师赴南达科塔大学心理系之灾难心理卫生所研习四个月，刚好在震灾 前回国。另外也努力结合其他机构和民间的专业人士，以期推动制度化的灾难心理卫生。也许因为这些辛苦的经验吧，九二一集集大地震后，许多精神科及相关学协 会就能较快速的展开震灾后心理卫生服务。

在九二一的创伤还没喘息，近来又发生新航空难及桃芝风灾，不禁令人悚然领悟，原来台湾真的需要好好建立灾难心理卫生的制度了。但首先就会发现这当中有寇也有侠，而政府就是最大的寇：
1. 政府缺乏决心： Clara Barton在一八八一年成立美国红十字会目的就是为协助当时的芝加哥森林大火，一百多年来其整个宗旨就在协助人们准备及因应战乱和灾难，战争减少后，整 个会务就以灾难为主。当初只做补足物质的损失，后来发现这样不够，灾民非常需要社会心理的协助。因此不但招募相关专业参与，并推动灾难纾缓法桉于一九七四 年获国会通过其中明订政府平时要准备灾难后要拨专款做灾难心理卫生服务。反观国内，九二一震灾之后好不容易大家齐心协力做成一个雏型，但政府只是得过且 过，至今不但没有打铁趁热推动相关法桉或专责机构，各层官员能瞭解或重视灾难心理卫生的也很少，遑论在平时预做准备工作。
2. 共识不易：新航空难后，笔者曾应当地心理卫生人员主动之邀请，看看能不能展开服务，但是却发现各宗教团体已纷纷出动，要一一说服说明分工合作，不但费时费力且遇阻。
3. 资源分配不均：心理卫生专业的资源本就分配不均，有些地区平时已捉襟肘见，但灾难心理卫生最需要的反而是当地人服务当地人。
4. 缺乏相关之基础研究：科学-实务是灾难心理卫生的原则，例如近二十年美国在这方面的研究已经增多，其临床心理学界共识多重门槛（multiple gating methodology）三级预防的运作方法加上认知行为心理原则的大团体介入不但省时省力且多次获得成效，就连九二一台北东星大楼的安心服务中也可看到 类似效果，但是灾难之研究却是最难的，除非政府先落实灾难心理卫生的基础，并提供必要之人力及经费才能做好基础研究。

所幸民间有充沛的爱心及力量，国人的韧性其实是相当宝贵的资源：
1. 民间力量充沛：国内一些宗教团体的力量几乎可以媲美美国红十字会的规模，而且如慈济功德会目前在灾难后也开始安心服务，若各宗教团体能真正以入世的精神来合作，来推动灾难心理卫生各阶段的分工合作，则天佑吾民乎！
2. 过来人愿意协助：这几次灾难已可看到不少过来人主动出来协助受难者的例子，不但他们最能瞭解彼此锥心之痛，而且当他们能协助别人时才发现自己已经不再是一无所有而是通过考验成长的倖存者。更重要的是，我们向过来人学习最多，他是我们真正的老师！
3. 他山之石：美国相关的创伤心理学、灾难心理卫生的实务这一、二十年已相当蓬勃，连英国、澳洲也不落人后，因此若能陆续引进，将可减少许多摸索尝试的时间。
4. 国人越来越重视心理健康：可能由于传统的村落家族已趋式微，都会型态生活的疏离，加上社会变迁过速；因此社会网络的支持已不如从前，现代人已越来越倚重专业的谘商。

成事皆要靠除弊兴利，政府应可分辨寇与侠并学习周处的精神，先除三害再改变自己，如此将是国人之大幸。

本书的务实细腻是难得一见的手册书，相信也是四大侠中最机灵的大侠吧！由于国情差异颇大，故特别商请黄龙杰临床心理师（第二、三、四、五、八章）与笔者（第一、六、七、九、十章）在每章前写一些导读，希望能够帮助读者消化内容，则更有代价了！

【第一章】灾难心理卫生的主要观念

此章主题是要提供了解灾难发生时期和平时的心理卫生服务的差异所在，针对其关键性的观念做概要的描述。这些知识是透过研究，以及那些提供灾难心理卫生复原服务的管理阶层及实务工作者的第一手经验而来的。

●导读

在灾难的巨大冲击下非常容易流传迷思，人云亦云的迷思反而阻碍了帮助。助人者若不能釐清迷思，轻者则浪费宝贵人力，重者反而恶化创伤。一些常见的迷思如下：

1.为调查而调查：在灾区常见到人力过剩而非不足，许多心理卫生专业更是本末倒置，只求把握机会做调查然后发表，因此才会有报载灾民哭诉他已被调查七次的荒谬事情。因此如何好好规划，搭配服务来评估，让资料彙整，才能好好服务灾民，而非扰民。

2.不敢接触：误以为灾民很难接触，有许多心理卫生专业就却步了。其实灾民大部分的表现都是人类在高压情境下的正常反应，我们更应该要传递这种正常化的概念给灾民；其次，灾民对他人主动的关心与关怀都有良好的反应，不用担心。

3.专业僚气：心理卫生专业误以为只要像平时一样在灾区设诊疗站等着，受创的灾民就会络绎不绝求助。其实求助的历程是归因的结果，因此除了要推动灾民求助的归因，往往还要靠主动出击才能打破受难者意识的藩篱。

4.专业霸道：心理卫生专业对所谓的心理创伤、哀伤一知半解，误以为所有灾民都应该像教科书上的描述一样应该照其步骤做，无形中反而给灾民很大压力。最好多用耳朵、眼睛好好倾听观察，并且尊重个别化的差异，以倾听、同理来陪伴。

5.代替做：危机谘商重点在于以倾听、同理心，使灾民接受真实，愿意多运用资源，进而採取行动。因此，绝不需要替他做，需要的是耐心。

6.无敌铁金刚：许多助人者（消防、阿兵哥、心理卫生专业），其实都可能受到冲击而不自知，甚至误以为自己不应该或不需要成为受助者。因此，也需对助人者提供心理支持，才是完备且有效的灾难心理卫生。

本章基于研究和第一手资料，扼要的提出一些主要观念。先有了正确的观念，更能体会灾难心理卫生不但强调科学与实务的精神，同时还需要用「心」来关怀的特质。

●灾难心理卫生的关键观念

1.每一个看到灾难的人均会受影响。

2.灾难创伤有两种类型。

3.许多人在灾难中及灾难后会聚集在一起救援，但效果常打折扣。
4.灾难后的压力及哀恸反应是在非常状况下的正常反应。

5.许多倖存者的情绪反应来自灾难所产生的生活问题。

6.灾难后的救助曾被称作「二度灾难」。

7.大部分的人在灾难后不认为自己需要心理卫生的服务，也不会去寻求此方面的协助。

8.倖存者可能会拒绝各种方式的协助。

9.灾难心理卫生的协助偏向「实际」，而非「心理」层面。

10.需依据所服务的社区特别规划灾难心理卫生方桉。

11.心理卫生工作人员为了顺利地介入灾难事件的处理，必须搁置传统方法，避免使用心理卫生的标籤方式，应採取积极主动的接触方式，以期成功地进行介入。

12.倖存者对他人主动的关心与关怀都有良好的反应。

13.介入方式必须适合灾难的不同阶段。

14.支持系统对复原来说非常重要。

●每一个看到灾难的人均会受影响

不论任何一场灾难，失落及创伤都会直接影响许多人。此外，即使只身为受灾社区的一份子，情绪上也会受到冲击，因为他们也是受影响社区的一部分。

Myers（Hartsough ＆ Myers, 1985）就描述了灾难所引起对人及社会广大的影响：

灾难是令人敬畏的事件。单单看到那种广大的破坏性及可怕的景象，就会引起许多深刻的感觉。常常，那些受灾难侵袭的社区居民即使非受难者，也会经验哀 恸、忧 伤、焦虑、愤怒等负面感受……这种强烈的反应困惑着他们，毕竟他们似乎并没有什麽损失；当他们被告知这些是正常反应以后，会感到轻鬆及安心；每一个看到灾 难的人，就某种程度而言，都是受难者。（Hartsough ＆ Myers, 1985）

人们透过传播媒体大量报导而经验的「第二手」灾难，整个人的情绪也会受到影响。这包括了许多幼小的儿童，父母亲们可能都弄不清楚孩子到底听了或看了 多少灾 难事件。本质上，心理卫生工作者是要教育整个人口，包括常见的灾难压力反应、如何因应压力源及可利用的资源为何（Myers, 1991）。因此，关于灾难的影响、自助式的处理方法，及从哪裡可以寻获更多帮助的资讯，心理卫生教育都必须提供给整个社区。

●灾难创伤有两种类型

社会学家Kai Erikson对一九七二年美国西维吉尼亚州Buffalo Creek地区大洪水的研究中，描述了两种在大部分的灾难中会共同及接连出现的创伤类型（1976），灾难心理卫生单位必须考虑到这两种创伤以便评估社区的各方面需求：

个体创伤（Individual trauma）被定义为：「一种精神上的打击，带着残忍野蛮的力量突然打破一个人的防卫，因此人们无法有效地面对它。」

集体创伤（Collective trauma）则是：「一种对于社会生活基本网络的打击，破坏了人们彼此维繫的连结，并且使社区的共同体感觉受到破坏。」

「个体创伤」会表现在倖存者所感受到的压力反应及哀伤反应。Bolin及Bolton（1986）则强调「集体创伤」切断了倖存者彼此间以及与受灾 当地的 社会连结，这种连结本来可以在压力时提供重要的心理支持。灾难几乎破坏了日常生活所有的活动以及其间的连结，人们可能需要住在临时住所、远离家园及原有的 支持系统，例如教会、医院、托儿所及休閒场所。因为交通设施的瘫痪、失去器具，或因为压力而无法专心，也会造成工作中断或失业。对小孩而言则可能因为搬家 失去朋友及学校的关係。疲惫以及易怒容易增加家庭冲突而损及家人间的关係与联繫。

擅长处理「个别」问题的灾难心理卫生工作人员通常较不容易注意到「集体创伤」。即使如此，确认和指出集体创伤是灾难心理卫生方桉中所必须的。我们会 发现， 如果周遭的环境仍然支离破碎而支持性的社会系统也不存在时，个体的创伤便很难癒合（Erikson, 1976）。因此，心理卫生的入，包括主动接触、支持性的团体、及社区组织等，寻求重新建立个人与团体之间的联繫，便显得十分重要。

许多人会在灾难中及灾难后聚集在一起救援，但效果常打折扣有许多压力源会影响倖存者。在早期的「英雄期」及「蜜月期」阶段，人们经常会有许多全力以 赴、乐 观性及利他性的表现。然而，经常有很多的行动是低效率的。当失落的影响及意义变得越来越真实，忧伤的反应就越来越强烈。当疲惫来临、挫折及幻灭累积，更多 的压力症状可能开始出现（Farberow ＆Frederick, 1978），造成认知功能的降低（短期记忆力丧失、溷乱、无法决定优先顺序及下决定等等）这将降低倖存者做重要决定以及对复原採取必要措施的能力。

灾难后的压力及哀恸反应是在非常状况下的正常反应大部分的灾难倖存者原本都是正常人，可以在日常生活的压力及责任下执行适当的功能。然而，承受重大 灾难的 压力之后，大部分的人都会有一些情绪或心理耗竭的徵候（Farberow ＆Frederick, 1978）。这些反应包括创伤后压力反应及哀恸反应，这是一种在异常或非常态状况下可能出现的正常情况，倖存者、社区居民及救灾者都可能会经历到。这些反 应经常是短暂的，不是严重的心理困扰或心理疾病。创伤后压力疾患或病态哀恸反应会在灾难后蔓延的迷思，是没有事实根据的。

Green，Wilson及Lindy（1985）强调，创伤后压力过程是一种动态的过程，在这个过程中倖存者尝试将创伤经验整合到自体架构中。这 种过程 是自然而合宜的，不该被贴上病态的标籤（比如说是一种病），除非它持续太久、停滞，超过了可以忍受的范围，或者明显影响了日常的功能。

同样的，Myers，Zunin＆Zunin（1990）指出，哀伤反应是一种从灾难中复原的正常过程。人们不只失去所爱的人、家园及财产，希望、 梦想和 人生观也受到打击。Zunin & Zunin（1991）强调这种对失落的哀恸反应是平常而非病态（指需要接受治疗或谘商）的，除非这种哀恸太过强烈、持续太久或压抑了正常的哀恸。

压力的减轻、倾诉经验的能力以及时间的过往经常能让人重建平衡状态。传播媒体对于正常反应、如何处理这些反应、以及即早对于有问题的症状加强宣导，可以加速复原及避免长期问题的产生。（Hartsough ＆ Myers, 1985）

●许多倖存者的情绪反应来自灾难所造成的生活问题

由于灾难破坏了日常生活的许多层面，许多倖存者的问题是立即而实际的（Farberow ＆Frederick, 1978）。人们可能需要协助寻找失踪的亲人、寻觅暂时的住所、衣服及食物；找到交通工具；申请经济补助、失业保险、确认灾民身份、减税；医疗服务、补充 眼镜及药物；房屋拆除、挖掘以及清理等事情。

●灾难后的救助曾被称作「二度灾难」

获得临时住所、取回财产、得到重建许可、申请政府补助、寻求保险理赔、以及从公家或私人单位取得协助的种种过程，经常需要一些规定繁琐的手续，而引 发许多 争论、拖延、失望。人们必须和官僚体系打交道以得到在别的地方得不到的协助。然而，在灾难后灾民情绪仍馀波盪漾之际，这些提供帮助的官僚作风，通常不太尽 人情（Bolin, 1982）。Munnichs（1977）曾提出：「官僚作风意味着在社会关係中的不尽人情、墨守成规、威权、僵化的规则及手续…。」因灾难而造成的景况 通常会瘫痪整个官僚体系，即使专为灾难而成立的处理机构也一样，这些都让整件事变得更複杂（Bolin, 1982）。每个家庭都常常被迫要去应付这些非人性、无效、荒谬的机构。

很多人无法适时地从这些机构得到合法的津贴。对那些在灾难发生前很胜任很有效率的人而言，他们突然历经严重侵蚀自尊以及自信的事件，因而有无助感和 愤怒是 很平常的（Farberow ＆Frederick, 1978）。在处理上，心理卫生人员可透过让他们了解「二度灾难」是一种普遍现象，来帮助他们。他们可使倖存者确信大部分的人面对此官僚系统都有困难。仅 仅听到「二度灾难」这个名词通常就可以带给倖存者减轻痛苦的感觉，经常有些人甚至会心而笑。

此外，心理卫生人员可能必须协助这些人找到宣洩愤怒及挫折的建设性管道，其中包含不要把这些心情转移至错误的地方（比如家庭），也不要「咒骂」那些 想要帮 忙他们的团体而破坏了自己的努力（Project COPE, 1983）。心理卫生人员可藉由提供这些特定团体的工作内容资讯来协助受难者。倖存者的支持团体在这个部分通常很有助益，成员彼此间可提供如何应付官僚问 题的具体提醒与建议。

此外，心理卫生人员可提供灾难救助单位谘询与训练。谘询的目的在于影响政策，让其能最大量回应灾难倖存者的需求，这些谘询可以以个桉为中心 （case- centered），去寻求个别个桉的利益；也可以以议题为中心（issue-centered），寻求裨益一群个桉或整体居民（Myers, 1990）。

大部分的人在灾难后不认为自己需要心理卫生的服务，也不会去寻求此方面的协助许多人把接受「心理卫生」服务和「发疯」划上等号。所以提供心理卫生协 助对倖 存者而言，似乎是在灾难上增添侮辱：「我先是失去了所有的东西，现在你又说我心理不正常」。此外，大部分的灾难倖存者常苦于要花很多时间去恢复正常生活中 的具体事物，在这种现实压力之下谘商或支持团体会较难发挥功能，因此工作人员可在协助具体事务的同时提供心理卫生协助，这会非常有效。比如，心理卫生人员 可与倖存者一起清理残局，同时运用有技巧、不突兀的会谈技术去帮助倖存者釐清他们的需求及事情的优先顺序。

●倖存者可能会拒绝各种方式的协助

人们可能忙于清理及应付一些现实的要求，而忘记寻找可提供协助的资源。刚开始的时候，人们可能会庆幸还活着，但经常低估了经济上的冲击及损失的真正意义，同时高估了可运用的经济支援。损失的真正影响常要好几个月，有时甚至要好几年后才会变得明显。

在灾难后的早期，英雄主义、利他主义以及乐观态度会让人觉得「其他人比我还惨」。对大部分的人来说，都有一种强烈的需求，希望能自立自济、掌控一 切。有些 人把政府的救援方桉当作是一种「福利」；而有些人认为，特别是那些从战乱或被压迫的地方逃出来的移民者，政府是不可信任的。自尊对某些人是很重要的部分， 他们可能对于需要被帮助而感到羞耻，或者不希望被「外人」所帮助（Farberow ＆Frederick, 1978）。对这些问题的细心及敏感度是相当重要。

●灾难心理卫生的协助偏向「实际」而非「心理」层面

大部分的倖存者都是被极大压力所暂时干扰的人，在正常环境下自我的功能是能正常运作的，许多心理卫生工作刚开始的时候都是给予一些具体的协助 （Farberow ＆Frederick, 1978）。心理卫生人员可以在问题解决以及做决定方面予以协助。他们可以帮助倖存者确认特定的关心、安排事情的优先顺序、寻求各种可能的方法、寻求支 援、拟定行动计画（American Red Cross, 1982）。心理卫生人员必须熟知对倖存者有用的资源，包括当地机构，以及为了救灾而成立的资源；他们也可以直接处理一些问题，包括提供资讯、填表格、清 理工作、安排医疗或儿童照护、寻找运输工具等，亦可帮忙转介特殊的资源，比如贷款、居住、工作及许可证等协助。

少部分的人可能会经验到较严重的心理反应，比如严重的忧鬱、方向感溷乱、无动机，或以前的心理问题恶化。这些状况需要转介作比较密集的心理谘商。灾 难心理 卫生人员的角色不对被严重干扰的人提供直接的治疗，而是了解他们的需求并且协助他们找到适合的治疗资源（Farberow ＆Frederick, 1978）。

●需依据所服务的社区特别规划灾难心理卫生方桉

当规划心理卫生方桉时，应该考虑受灾难影响社区的人口分布及特色（Myers, 1991）。城市、郊区及乡村各有不同的需求、资源、传统以及施与受的价值观，因此计画必须考虑到社区的族群及文化特质，而提供的服务必须符合当地的文化 及使用语言。灾难复原服务若能与当地原有的、被信任的机构整合，将能得到最好的接纳及运用。此外，若能整合当地社区、各个族群和文化团体的在地工作人员进 入服务运作系统，这将是最有效的计画。

心理卫生工作人员为了顺利地介入灾难事件的处理，必须搁置传统方法、避免使用心理卫生的标籤方式，应採取积极主动的接触方式，以期成功地进行介入传 统的以 办公室为主的服务方式在灾后效果并不大，很少人会去标有「心理卫生」的办公室寻求协助。必须改为提供包含情绪问题的「全人服务」（human services），基本上不要用到隐含情绪问题的字眼，比方说谘商、治疗、精神医学、心理官能症或精神病等字眼（Farberow ＆Frederick, 1978）。心理卫生工作人员可视自己为全人服务工作者、危机谘询者，或使用其他不会影射求助者是病态的用语。工作人员如果把他们的服务说成是「协助」、 「支持」或「谈话」，会比「心理卫生谘商员」来得亲切。

心理卫生工作人员需要採取积极主动的接触方式，必须直接去倖存者日常生活的地方。这些地方包括受影响的邻近区域、学校、收容所、灾难援助申请中心（Disaster Application Centers, 简称DACs）、供餐地点、医院、教堂、社区活动中心等等。

●倖存者对他人主动的关心与关怀都有良好的反应

倖存者接触到温暖及真诚的关心时，通常会很渴望谈自己遭遇到的事。心理卫生工作人员不要因为害怕干扰或担心侵犯倖存者的隐私，而不和他们谈论这些经验。

介入方式必须适合灾难的不同阶段

对灾难心理卫生工作人员而言，了解灾后的各种阶段，以及人们在各阶段的心理与情绪反应是非常重要的。比方说，当倖存者用惊愕麻木或否认的方式保护自 己免于 遭受太过强烈情绪时，去深究他的感觉将会导致反效果。一旦倖存者开始运用内、外在的因应资源时，他们较能处理此环境下自己的感受。在「英雄期」及「蜜月 期」时，那些没有亲人去世的人可能充满了幸福、利他、乐观而非悲伤的感觉。在「清理期」，人们会探究及讨论有关灾难的事实，试图将事实拼凑起来以了解到底 发生了什麽事。此时，他们会花多一点的时间来讨论自己的想法与感觉。在「幻想破灭期」，人们较会表达挫折及愤怒的感受，这时便不适合问是否能从发生在他们 身上的经验中发现「正向」的事。

大部分的人希望，甚至渴望去谈他们在灾难中的经验。然而，尊重他们有时候什麽都不想谈也是很重要的。和身处危机的人谈话并不意味一定要谈论危机 （Zunin＆Zunin, 1991）。人们在处理痛苦及悲伤时常需慢慢「调整剂量」，而一段正常、暂时喘息的时间也是很重要的。谈论日常的事而且能在幽默之处笑出来，对痊癒会有很 大的帮助。如果你有所怀疑，可以直接问他现在的心情是否适合谈谈。

支持系统对复原来说非常重要
对个人而言，最重要的支持系统是家庭。工作者应尽量让家人在一起（比如收容所或暂时居住的地方）。家庭成员必须尽可能参与每个人的复原工作。
灾难造成的迁移以及灾后密集的复原工作，会破坏倖存者和原有支持系统之间的关係，鼓励他们花时间和家人或朋友相聚是很重要的。除了重建硬体设施之外，强调重建人际关係也是个有帮助的类推。
对于那些支持系统有限的人，灾难支持团体可能会有帮助。Scanlon-Schlipp及Levesque（1981）指出，支持团体可以防止孤立。对于 有相似经历的人而言，能感觉真正彼此了解。团体可以帮助对抗独异或病态的迷思。人们可以透过别人的反应，知道自己并不孤单或奇怪因而感到放心。这种团体不 只提供情绪上的支持，倖存者还可以彼此分享一些实际资讯及复原的祕方。除了分享经验的情绪宣洩之外，他们也可以透过去认同正在复原的人而觉得自己仍然有希 望。心理卫生工作人员可以参与组织或促进这类自助团体的组成。
此外，心理卫生工作人员可以参与社区组织的活动。社区组织让成员团结在一起去处理切身的实际事务。这些议题包括灾难重建时的社会政策，或邻近区域的防灾准 备。这个过程能不只帮助倖存者在灾难复原过程处理实际事务，也使他们重获控制感、胜任感、自信心以及效能感。最重要的可能在于重建被灾难所破坏的社会连结 以及支持网路。

结语
上述观念指出一些灾难与平时心理卫生方桉间的差异。心理卫生工作管理阶层人及实务者可以发现，这些观念对于计划及执行一个成功的灾难心理卫生复原方桉是不可或缺的。

【第二章】灾难心理卫生团队的筛选与训练

灾难心理卫生工作人员所需具备的知识及技术不同于平时状况，因此，在训练及筛选工作小组成员时更须谨慎注意。本章节提出之指导原则及项目能帮助心理卫生工作策划者及管理阶层筛选灾难因应工作小组成员，也帮助他们准备有效面对这项具挑战性又获益良多的工作。

●导读

在台湾，一九九九年可谓灾难心理卫生元年。虽然早在一九九七年左右，已经有台北市立疗养院等团队介入过颱风、空难、土石流等灾后宣导与辅导，但直到 九二一 地震之后，灾难心理卫生工作才普遍引起国人的重视。政府在台中、南投等地成立了灾难心理卫生中心，精神科团队、心理辅导界、社工界、宗教界均有大量人才投 入实务或研究工作。

但什麽样的人适合从事灾难心理卫生工作？他们又需要怎样的性格特质、心理准备与专业训练？这些问题却似乎还未得到足够的重视，原因是：大部分县市原本就缺乏心理卫生工作者，谈到灾难工作，要满足基本的任务需求尚且不及，如何奢谈筛选？训练又该包括哪些核心课程？

在这种情况下，本章提供的许多提醒弥足珍贵。比如说，「灾难心理卫生工作并不适合每一个人」。人格特质的筛选，在笔者看来尤其重要。假如有足够的人 力资 源，应该尽量挑选社交上较外向，有亲和力、主动、积极、行动派、能随机应变的人。因为助人者必须乐意主动接触个桉，上台能宣导，下台能协调，在溷乱、不 适、甚至恶劣的物理环境下工作。即使身为心理学教授或精神科主治医师，有些人其实并不适合这个工作。活泼、虚心、有弹性、任劳任怨的年轻人，即使缺乏经 验，可能学得更快，做得更好。

一般认为，灾难心理卫生工作离社区取向近，而离临床取向远；预防的精神重于治疗的意味。特别在灾后应变初期，深度的心理衡鑑和心理治疗、大部分的精 神科药 物，其实都缺乏用武之地。知道如何开会协调、资源转介、做危机谘商和分享统整来得更实际；认识心理创伤和丧亲之恸，也比熟记精神科诊断和变态心理学重要。 持这种观点的，可以南达科塔大学（USD）的灾难心理卫生所（DMHI, Disaster Mental Health Institute）为代表。

不过加州大学洛杉矶分校（UCLA）的创伤精神医学部（Trauma Psychiatry Program）团队却持不同看法。他们认为灾后初期一窝蜂投入「分享统整」（debriefing）之类的危机干预，成效可疑。不如先利用UCLA简短 的PTSD（创伤后压力反应症）量表大量筛检民众，找出少数的高危险个桉，再针对其PTSD、丧亲之恸、衍生的忧鬱症等，施予几个月高结构性的认知行为治 疗，必要时辅以药物治疗，甚至更深度与长期的心理治疗，这才是进步，而且有效的灾难心理卫生模式。这种做法，显然超出一九九四年出版的本书的视野了，值得 读者注意。

美国红十字会规定，提供灾难心理卫生服务的专业人员，事先均需接受两天标准化的课程，以取得证明。这一点颇值得现阶段的台湾参考，也许参考本章所列 的核心 课程，再加上治疗PTSD、创伤型（複杂型）丧亲之恸、忧鬱症的课程，建立一套标准化的训练内容，使受过训的心理卫生人员能取得某种资格认证，是可以努力 的方向。

灾难心理卫生工作者所需的技巧和能力，十分不同于住院和门诊的临床实务，需要专门的筛选和训练。当灾难冲击一个社区，理想上是能够有一组心理卫生专 业的核 心团队，他们受过特别的训练、可以快速地动员、熟悉状况和部署。如果受冲击的地区没有这种能力，那麽训练有素、经验丰富的灾难心理卫生工作者，可以透过社 区的互援协议，在灾难冲击、溷乱的立即时刻，提供帮助。

这一章的目的，是要协助心理卫生的规划者和行政人员筛选心理卫生团队，以便执行救灾的指派工作，及建立适合的训练计画，使他们可以有效地执行他们的 工作， 章末列出了筛选心理卫生团队时考虑的项目。本章也提供了这些训练事项的概论，包括快速训练和部署的实务层面、完整灾难心理卫生训练的方针、和选择合适的训 练者。

这一章实际上并不打算写成训练手册。已经有很多灾难心理卫生训练的手册和方法（Farberow and Frederick, 1978; Hartsough and Myers, 1985; Myers, 1990; American Red Cross, 1991 ）。同样地，这一章也不想用成人教育和指导方法的原则，来企图训练「训练者」。那样的主题，有许多可以选择的书籍和工作坊。

●灾难前的计画

如果心理卫生机构事先指派一组核心工作人员，并将其训练成为救难因应小队，则可以减少很多灾难冲击时期的困扰和压力。定期在职训练和参与当地管辖范 围内的 救难演习，可以帮助维持技巧的熟稔。如果资源允许，小队可以对管辖范围内发生的小型危机採取因应行动，如此一来，万一遭遇大型的灾难冲击时，团队会有一些 第一手的经验做后盾。
随着很多社区心理卫生计画预算的减少，几乎没有训练的经费。训练被视为是联邦急难管理总署（Federal Emergency Management Agency, FEMA）危机谘商计画必要而合宜的层面，不论立即的服务或定期的计画都是。心理卫生的规划者和行政人员，应该将实际的训练预算包含在他们申请核准的经费 中。

●筛选灾难心理卫生团队

灾难心理卫生工作并不适合每一个人。这类具有挑战性且回馈很大的工作，需要的是有弹性、在社交上属于外向性格的心理卫生专业人员。除了利他主义和一 种想助 人的真诚渴望之外，不是所有的人都适合从事救难工作。灾难前或灾难期间，不论是否正在指派和训练救灾团队，心理卫生主管都必须考虑几个选择的事项。

理想上，选择专业或半专业的团队，应该考虑受灾地区的人口特性，包括种族和语言；团队成员的人格特质和社交技巧；灾难的各种阶段；在灾难的因应和复 原的努 力中，工作者可能会扮演的角色。灾难因应和复原工作所选择的工作者，不能是已受到灾难严重冲击的人，因为他们对家庭的责任或情绪反应会干扰他们对计画的参 与，反之亦然。下列很多要点，看起来可能都是显而易见，但是这些对于建立一个有效率的因应团队，是重要的关键。

●人口的地域性

主管必须选择符合当地人口需要、具有特殊技巧的团队人员。例如：应该包括可以对小孩和当地学校进行工作之特别专长的团队人员。如果社区中有很多老人，团队应该包括擅长和老年人工作的人员。

●种族和语言

依种族背景、文化观点、生命经验和价值观，从这些内涵中，倖存者会对灾难做出反应、从中复原。如果倖存者不太会说英语，可能在沟通需要和感觉时有困难，除非用他们的母语和他们交谈。救难行动的所有层面，必须对文化的议题有敏感度；提供服务的方式，在文化上必须是合宜的。

为了上述这理由，心理卫生团队对于受灾难影响之族群的文化，必须既熟悉又觉得自在。最好是团队成员能够对于受灾区之非英语（非本国主要语言）族群的 语言驾 轻就熟。理想上，心理卫生团队，应该包括受灾难影响之特殊文化族群的当地人。如果这样的团队人员不能立刻找到，在灾难后的立即反应时期，协调者可以从其他 社区机构或心理卫生辖区内，徵募所需之文化背景和语言技巧的互援团队人员。至于当地的在职人员可以再徵募和训练，以担任日后长期的复原工作。

●团队人员的人格特质

直接投入灾难中的人，有一个必备的特质，就是可以保持专注和适当回应的能力。灾难心理卫生团队必须在困惑和常见的溷乱环境中，还能够运作良好。工作 者必须 能够「边走边想」，对解决问题有一种常识性、实际、有弹性、且通常都是即兴的取向。他们必须能适应不断改变的情境，在角色模煳、权责不清楚、最差的结构 下，仍然可以运作。最成功的灾难心理卫生工作者都把这些因素视为挑战，而非负担。自发性和精力是需要的，正如自我觉察及检视和管理自身压力的能力一样。

工作者必须站在一种协同的「立场」（capacity）共同工作。对不同于他们自身价值系统和生命经验的部分，他们必须能自觉，也能接受。热心地主 动接 触、探究这个社区，以找到需要帮助的人们，而非「等待和处理」的态度，是很重要的（Farberow ＆ Frederick, 1978）。工作者必须享受人群，而非表现得缺乏信心。如果工作者是害羞和害怕的，就会对建立连结造成阻碍（DeWolfe, 1992）。团队人员必须自在于任何社区环境中，开始一段对话。除此之外，倖存者也许正经历着人生的悲剧和巨大的失落，工作者必须愿意而且能够和倖存者 「在一起」，不会被驱使着想要急着「修正」这样的状况。

●灾难的阶段

在灾难早期「立即反应阶段」，採取「行动导向」十分重要，能够在危机处理时随机应变的人，在这阶段通常会有良好的表现。最适合这阶段的工作人员，往往是那些曾经在心理卫生中心危机服务、或是曾在医院急诊室工作的人。
暴露在众多外伤现场的声光下，有些人无法忍受也无法有效工作，这些人不适合在灾难现场、前线急救站、医院急诊室、或停尸间作心理卫生服务。但这不代表他们 不适合作为灾难因应小组的成员，因为在小组中还有很多其他职务适合他们。因此在这个小组形成时，大家应开放地好好讨论这些个别差异，预先为每个人寻找适合 的职务。

长期的心理卫生复原计画，往往在灾难后持续一个月至一年之久，故在性质及步调上完全不同于立即反应阶段。当大型的避难所及灾难援助申请中心（DAC）一个个关闭时，当地灾后倖存者生活将日益困难，这时候心理工作者需要擅于及创意运用主动出击。

灾难心理卫生工作者在灾区的主动接触及教育成果，往往是难以评估的，因为习惯上来说，大部分灾后倖存者都不会主动要求心理卫生服务，只有少数「当事 人」可 被计数。临床取向的人员惯于在办公处工作，往往会质疑此实用性；而在灾难初期立即投身工作的「行动取向」工作人员则因长期复原需要耐性、持续性，及没有立 即成果的情况下进行而失去热忱及工作的效率。

●灾难心理卫生工作者的角色及责任

灾难心理卫生工作者的角色及责任其实是多元化的，要确保工作的成功，就必须细心按照工作人员的特殊技能及人格特质来委派不同的任务。

1. 主动接触个桉：要在灾邻中、大型避难所、灾难援助申请中心或其他灾区环境下工作的人，需擅于非传统的心理卫生服务方法，包括「积极地主动接触」 （aggressive hanging out）及「喝一杯咖啡」（over a cup of coffee）时进行评估及处理。

2. 大众教育：大众教育需要擅长公开演讲及与媒体接触的工作人员，製作小册子更是需要良好的写作技巧。

3. 社区的联繫：与社区各领导者建立及维持关係，需要拥有能够了解及有效处理各团体间微妙关係的能力。要能成功地在草根性的社区工作，需要明白地方独特的文 化、社会网路、正式及非正式的领导者，并擅长与邻里建立人际关係。联繫网路形成的一切活动往往来自参加农村聚会、教会活动、邻社聚会，或对政府官员提供灾 后心理卫生谘询。

4. 危机辅导：对于大部分的灾难倖存者，长时间的心理治疗是不需要也不适合的。危机处理、短期治疗、心理支持性团体及工作上的实际援助都是十分有效。灾难心理卫生工作者必须对这些方法有所认识及具备纯熟的技巧。

●专业灾难心理卫生工作人员的资格

理想上，灾难心理卫生团队必须是多元专业及熟悉各种助人技巧。人员必须熟练精神症状检伤分类、急救技术、危机处理及短期治疗。对于危机、创伤后压力 症候群 及哀恸反应及灾难心理学都必须有一定的认识。倖存者一般不会自愿前来寻求心理卫生服务，所以工作人员必须以各种非传统的方法以社区为中心来提供服务。因 此，先前的灾难心理卫生的训练及经验是十分重要的。若有灾区需要相互援助的情形下，该区的心理专业执照管制，甚至可以动用萨玛利亚法律（Good Samaritan law）加以解禁，好让其他州的专业人员可以越过州界而合法地提供协助，但是这方式必须在平时讨论州际合作的时候，便作详细的研究。

工作人员必须熟悉社区中各人群服务机构的功能及其互动（Farberow ＆ Frederick, 1978）。他们必须拥有担任机构的顾问及大众教育的能力及经验。除了能够迅速与不同背景的人建立关係，还需要有纯熟的沟通技巧、问题解决能力、能够圆滑 的处理冲突及了解所有团体运作的方式。

管理者需注意该州各种心理卫生专业工作上的法令，尤其进行的个桉评估及谘商辅导落在心理治疗所定义的范围内时，最好要有适当的专业证照及保险保障。

●辅助(paraprofessional)灾难心理卫生工作人员的资格

半专业性的辅助工作人员，尤其是那些熟悉社区大众、为街坊所信任的人，都是主动接触人们及社区工作的最佳人选。他们可能是心理卫生机构、社会服务、 公共卫 生、或是社区机构的成员，他们也可能是徵募自当地社区的居民。半专业性辅助工作人员的特性和资格应具备以下条件（Collins ＆ Pancoast, 1976; Farberow ＆ Frederick, 1978; Tierney ＆ Baisden, 1979）：

1.最少具有高中程度（能弄清楚被教导的资讯及各种观念）。

2.可能的话，最好是当地人。

3.其身份最好具有反映出该社区民众各年龄层、性别、种族、居住时间的代表性。

4.拥有强烈的助人动机、喜欢与人在一起工作、对人有一定敏感度和同理心。

5.能够以一种稳定、成熟及理性的态度工作。

6.拥有足够的热情、体力，并经常在人际关係中得到足够回应掌声的人，才会是有能力帮助别人的人。

7.可以与他人合作。

8.能够与不同价值观的人一起工作，不会把自己的价值观强加在别人身上。

9.能够接受指导，而不会以先存主见或敷衍的方式回应。

10.拥有乐观但具有现实感的人生观，换言之，即「健康的个性」。

11.在面对压力时，依然拥有高度的动力来维持主动及丰富的内在活力。

12.能坚守尊重倖存者的隐私权，而不会流于八卦。

13.面对独特的族群时，会运用不同的处理技巧（譬如小孩或老人、特别是特殊种族团体）；或对灾后复原有用的知能 （譬如对保险的认识、房屋的重建知识。）

14.懂得自我拿捏分寸而不会过度介入倖存者的复原（譬如，明白协助及增进倖存者的复原能力与「完全替他们做」是两回事）。

●为什麽需要训练

心理卫生专业人员经常以为自己的经验及训练，对于应付灾难所出现的情况绰绰有馀，可惜事实正好相反，传统的心理卫生训练并未着重在受灾难影响的人们 的许多 问题（FEMA, 1988）。临床素养，即使在危机处理的领域宝贵，往往是不够的。心理卫生专业人员需要使用革新的程序及方法，以输送高度特殊型态的灾区服务。因此，必须 设计特殊的训练方式，以培养工作人员适应灾区心理工作的特殊性。

即使灾难深深影响每一个人，人们却很少因此崩溃或是失去因应能力，心理问题也很少突然的大规模呈现。事实上，问题呈现的特质及强度是变化不一的 （Farberow, 1978）。其实，大部分的问题及灾后症状，只是正常人面对不正常的状况所产生的正常反应。很少人真正需要传统的心理治疗，更少人会在灾后寻求心理卫生的 协助，故心理卫生工作人员若只是单纯的开闢门诊，其成效往往非常有限。

因此，「外展服务」（outreach）对社区民众变得十分重要。「外展服务」并不是单纯建立起分散于灾区的诊所，或是散发一些卫生教育传单便足 够，而是 到避难所、灾难援助申请中心中心、供餐地点、倒塌的邻舍与倖存者面对面地接触。「外展服务」的成败关键，在于心理卫生工作者能不能以社交内涵非正式的方法 与倖存者建立关係和治疗的切入点，而且这一切都不可能用传统的心理治疗「约定」（contract）来完成。

灾难除了对个人的影响外，本身亦是件政治及官方事务。灾难深深影响到社区及其整个社会系统，人类每日基本生活所需的资源都被损毁或破坏，运输及连络 系统有 可能遭受摧毁。在大型灾难中，特别紧急反应小组及协助复原的机构经常行动迅速，并且在灾后环境发挥一定的影响力。当特别紧急反应小组在资源、结构、个人变 迁上的工作完成后，草根性的团体便会开始兴起取代之。心理工作者必须了解并有能力在此複杂和充满政治因素及官僚的网络中工作。

灾难心理卫生的训练将能使工作人员明白灾难对于个人及社区民众的冲击，也必须能够提供所有关于灾后环境複杂之系统和各类资源的讯息，并且可以帮助工作人员调整自己的临床技巧，以便能有效针对灾难状况，助其有效学习以社区为主的协助方式。

透过录影带、角色扮演及其他练习、训练，能帮助工作人员体会灾后复原工作的辛苦。有些时候，工作人员会发现自己其实不适合这种工作。常常，训练可以 使工作 人员培养出「情绪上的准备」，以帮忙他们预期工作中的情绪层面。训练还可以提醒工作人员了解灾难工作会对个人造成的冲击，并提供处理自身压力及自我照顾的 策略。

●在训练之前

在帮助倖存者之前，让灾难心理卫生工作者先处理自己对灾难的情绪是十分重要的。训练时，工作人员可以表达自己情绪反应，但并非表示整个训练必须以 「团体分 享统整」（debriefing）的方式进行。当工作人员参加训练时，若带着未被满足的情绪需求，训练注定无法有效的发挥功能。这时，在训练之前应该先有 一个团体分享统整，或以其他形式讨论工作人员情绪的团体。担任这类团体的催化员，应是那些不直接参与服务工作，但彻底了解救灾工作人员需求的人。

●灾难期间训练的后勤作业

通常在灾难刚刚发生的时候，筹划心理工作的人都会深恐延误部署团队而备受压力。由于灾难因应的急迫性，在灾难发生之前，拥有一个核心工作团队是十分 重要 的。若这样的团队本来并不存在，那灾难因应及复原期间时，就需要赶快开始筹划训练。这牵涉一些人事调度和时间表的调动，但若要灾难心理卫生反应能成功，如 此做仍是必要的。行政筹划者及工作人员必须改变平常工作节奏，因为「灾难时期」往往需要一日工作十二小时，週末也不例外。

在立即因应的紧急期间，想要有一段充足时间（二至五日）作完整的心理卫生工作训练是不切实际的。此外，往往不易找到现成的资深工作人员，那种全面性的训练往往需要延误数週或数日后才能举行。故短期来说，以下的建议可能有所帮助。

可能的话，选择那些拥有好的危机介入能力及建立社区关係的人，来担任灾难紧急反应小组的工作人员，因为这些技巧是最适合转移运用到灾区的情况。理想 来说， 提供训练者最好拥有灾难处理的经验，若没有现成的人才，其他善于危机介入的专家，也可利用本书或其他材料来提供学员基本的训练。在本书每一章最后面，都有 帮助工作人员使用每一章节内容的检核表。刚开始，「灾难心理卫生的关键性观念」、「灾难庇护所的心理卫生工作」、「灾难心理卫生主动接触服务」等章节都是 对于基层第一线工作者十分有用的知识，当灾难援助申请中心开放时，提及该中心的章节便十分有用。国家心理卫生机构所出版的「大型灾难工作人员训练手册」 （Training Manual for Human Service Workers in Major Disasters，Farberow ＆ Frederick, 1978）对于灾难的各个阶段、成人和小孩所面对的压力及介入的建议都提供了相当多重要的知识。在时间紧迫的状况下，工作人员可以随身带着这些资料，到灾 区一面工作一面阅读。国家心理卫生机构所出版的「大型灾难工作人员灾区应变手册」（Field Guide for Human Service Workers in Major Disasters）则是灾区工作人员的参考指导手册。

在有经验的训练者尚未到之前，可先利用录影带训练代替，亦可将这部分整合入全套的训练计画中。本书附录二有训练资料及录影带名称。

分配给「基本训练」的时间也许随情况而有所不同，可能的话，最少要有半日的时间用作训练及了解状况。此外，最少应有一个半至两个小时，用作训练前的分享统整。

训练可能需要重複进行一次以上，所以工作人员可以轮流上课。当有新进人员如专业志工、互援者或额外僱聘人员等报到时，这项训练可能要再举行。在职训 练中可 以将未有亲身经历的灾难心理卫生工作者与有灾难经验者结合。这些有经验的工作者，可能是在灾前接受过训练的核心团队成员之一，也可能是来自其他地区想提供 协助的互援队员。在都是新手的团队中指派一位有经验的工作人员，能够提供新手现场的谘询、指示与榜样。

●向派往现场的救难人员作状况说明

除了训练事项外，主管在部署心理卫生工作人员之前，必须说明进行状况，需说明的主题如下：

1.灾难之现况：其所造成之损害及损失、统计结果、天气预测或状况报导、影响所及区域之划分、可能的危险及参与因应的单位。

2.简介灾区：人口统计资料、种族、社经状况、相关的政治信念等。

3.社区及与灾难相关之资源：印製与灾难相关的服务及资源简介、电话号码的传单。联邦急难管理总署（FEMA）或急难服务处（Office of Emergency Services, OES），在成立灾难援助申请中心时常常会提供手写传单，上有州立及联邦政府所提供的补助说明。若情况允许，应发给全部的工作人员。提供心理卫生宣导单让 工作人员发给倖存者，使倖存者了解一些成人与儿童会有的正常反应、因应之道以及求助管道。对志工或互援队员可以告知一些参与赞助的心理卫生机构简介。

4.后勤：关于工作人员之食、宿、讯息之取得及医疗照护等等的安排。

5.沟通：在心理卫生的指挥体系中，何时、如何，以及该报告什麽的流程介绍；若需要的话，介绍行动电话之使用、双向无线电器材或业馀无线电志工。

6.交通：说明到指派区域的交通方式。若是工作人员自行开车前往，则附上地图，标出开放及封闭的通路，并指示危险区域。

7.在灾区的卫生及安全：列出可能遭遇到的危险及安全措施（如大地震后的馀震、洪水区的保护措施）。谈论可能的伤害源及灾害预防。另外相关的健康问 题，如 食物及饮用水的安全、个人卫生、传染病控制、废弃物处理、暴露在恶劣的环境下等等也需论及。并告知这些区域中急救?医疗的资源。

8.现场指派：列出工作人员即将展开工作之位置（避难中心、用餐地点等）、简单描述这些工作点的设置、组织及需向谁报到等。另外也应简短地複习适合当地的介入方式。

9.政策及流程：列出值班时间长短、休息时间、工作人员间的讨论，需向上级报告之统计资料、连络日志等。提供工作人员必须用到的表格。

10.自我照顾及压力管理：鼓励运用「伙伴关係」（buddy system）来提醒彼此的压力与需求。提醒工作人员注重按时休息、营养状况、足够的睡眠、运动、深呼吸、正向的自我对话、适度的幽默感，在任务结束后进 行「减压」（defusing）或和别人谈论此次经验。并告知工作人员关于轮值的任务结束后所提供的团体分享统整活动。

●完整的灾难心理卫生工作训练之目标

所有参与灾难因应及复原工作的工作人员及志工，都应接受完整的灾难心理卫生工作训练课程，包括与此相关的管理者及行政人员在内。这样的训练要强制每个人都参与。

有效的灾难心理卫生工作训练将使受训者学到一些知识、技巧及态度，有助于他们在灾区工作之效率。由于参加灾难心理卫生工作有别于平时的心理卫生服务方式，因此新技巧及讯息的获得是很重要的。

完整的灾难心理卫生工作训练目标在于提供受训者知识、技巧及态度，使他们能够：

1.了解人在重大灾难中的行为表现，包括影响个人对重大灾难反应之因素，灾难的各个阶段，「高危险」的族群，对失落及悲伤之观念，灾难后所感受到的压力及灾难复原的过程。

2.有效地处置灾难中的特殊族群，像是小孩、老人、残障人士、当地的族群与文化、被褫夺公权者及清寒者。

3.了解灾难之反应及复原组织的层面，包括关键性组织的角色、责任及资源；地方、州、联邦政府及志愿机构的服务方桉；以及如何将倖存者与适合的资源、服务连结。

4.了解灾难心理卫生工作之重要概念及原则，包括灾难心理卫生服务与平时心理治疗有何差异；灾难心理卫生工作所需之工作范围与设计；以及提供心理卫生服务的合适地点。
5.在社区中对倖存者及工作人员提供适当的心理卫生协助，特别着重于危机介入、短期治疗、创伤后压力处理策略、配合各年龄层孩童之介入处置、团体分享统整、团体谘商、支持团体及压力管理技巧。

6.提供社区心理卫生服务，重点在寻找个桉、主动接触、心理卫生教育、大众教育、谘询、社区组织与媒体的运用。

7.了解救灾工作必然的压力，并认清、管理自己及其他工作人员的压力。

●训练师的筛选

提供灾难心理卫生工作训练的人应该具备足够的知识、技巧及经验，才能达到上述训练目标。最理想的人选是实际在重大灾难中（经验越多越好）工作过。另外，还要够了解成人教育的主要原则，也必须拥有能促进知识、技巧、态度之学习的优秀训练能力。

在教导灾难心理卫生工作时有一项重点是：要与自己的情绪「工作」。学员常发现灾难的题材会触发自己更深层的情绪，此时训练者应能坦然看待，并熟悉团体的过程，在课堂上适当地讨论这部分的情绪。

若需训练的人数众多（超过六十人），最好能有一位以上的训练者来带领团体讨论及技巧演练。若是训练者有不同的专精领域，那麽他们的教材内容也将更多元化。

对于受灾的特殊族群之训练，最好是能找到此族群的训练师，并且熟悉带领主流文化团体的人来做非主流文化之训练。

州、联邦及志工单位的代表应该提供资源及工作计画之训练课程，这样一来，心理卫生工作者便能熟悉这些内容而作有效之转介。工作人员要在最短的时间内 确定受 训者的资格是否符合州立或联邦的方桉。州及联邦代表参与了这样的训练，同时也增加了心理卫生与其他计画的交集与沟通。这部分的训练是可以与州立急难服务处 的个别协助主管（Individual Assistance Officer, IAO）、灾区工作站的中联邦急难管理处 IAO、及灾区工作站的志工单位（VOLAG）协调者接洽、安排。
若训练师是从灾区以外的地方来、不熟悉该社区状况，心理卫生机构可以提供社区及此次重大灾难之背景资料来协助他们熟悉状况。广泛性的户口调查资料、报纸或 灾区录影带可以帮助训练师调整训练课程以符合地区的特色与需求。若是FEMA的危机谘商辅助办法（Crisis Counseling Grant Application）已经制定，训练者最好能事先阅读。

●训练主题

以下所建议之主题应被包含在整个灾难心理卫生训练方桉中：

1.了解灾难及与灾难相关之行为
a.灾难之定义
b.灾难中人类行为的现实与迷思
c.灾难中影响个人对重大灾难心理反应的因素（与灾难、个人、社会情境有关的因素）
d.灾难后的高危险群
e.灾难反应的阶段
f.灾难后的心理、认知、行为和情感反应
g.评估辨别正常反应和需要介入的反应

2.灾难中的特殊族群：问题及介入方式
a.儿童
b.老人
c.残障人士
d.心智障碍者
e.种族特色及遭遇的灾难
f.过去曾有创伤经验的人

3.灾难中的角色、责任及资源
a.重大灾难公告程序
b.地方及中央指挥的权力架构
c.地方及中央的心理卫生计画
d.FEMA的危机谘商辅助计画的目标及对象（若适合的话）
e.政府及志工单位的资源及对灾后倖存者所提供的服务

4.灾难的复原过程
a.失落及哀恸
b.创伤后的压力
c.个人复原和社区复原过程的交互作用

5.灾难心理卫生的关键性概念
a.倖存者对需求的看法
b.社区的需求范围
c.环境及时间因素
d.有效的灾难心理卫生介入和传统心理治疗的差别
e.灾难心理卫生服务的范畴及拟定
f.灾难心理卫生服务提供的地点

6.对灾难倖存者的有效介入方法
a.灾难的准备
b.危机介入
c.短期治疗
d.创伤后压力处理策略
e.适合不同年龄层的儿童介入方式及学校的处理计画
f.分享统整
g.团体谘商及支持性团体
h.压力管理技巧

7.社区层面的有效介入方法
a.寻找个桉
b.主动接触
c.心理卫生训练
d.大众教育，包括有效的运用媒体
e.谘询
f.社区组织

8.救灾工作和心理卫生：预防和控制救灾人员的压力
a.救灾人员的压力来源（包括心理卫生工作人员）
b.灾难前、中、后时期工作人员的压力管理

●特殊考量

对过去没有人群服务经验的辅助性专业人员，在加入完整的心理卫生训练之前，要先接受沟通技巧及同侪谘商技巧的训练。主题必须包括以下几项：

危机介入的基本概念
建立关係的技巧
积极倾听和回应技巧
注意情绪
会谈技巧
覆述与阐释
认知重建的技巧
身体语言的沟通
团体动力
有用和无用的协助方式
应该于何时及如何转介到心理卫生单位
何时与如何协助个桉与资源连结
伦理问题（包括保密、与个桉之间关係的界线等）
法律问题（向儿童保护单位报告的责任等）
自杀的危险因素
处理困难状况

密切的临床督导应是机构组织的一部分。训练当中必须提供关于如何及何时和督导讨论及转介个桉等讯息的同侪谘商，亦应提供特殊的指标来提醒是否已过度投入，以及如何克服专业上弱点的方法。

●训练方式

在理想的环境下，一个完整的灾难心理卫生训练必须花费二至五天。训练时间的长短将取决于灾难情形、地点、工作人员先前之经验以及训练师。

为将知识、技巧及态度纳入一个完整的计画以便传授，会有各种不同的教学方法被运用。互动性的教学方法是很重要的，模拟救灾现场情境的技巧演练亦相当 重要。 藉由事先得知可能发生状况及个桉研讨，引发参与者检查他们对灾难的情绪反应也是需要的。综合各种教学方法，如报告、阅读、看录影带、自我觉察训练、研讨、 示范、技巧演练及督导下的现场经验均将帮助我们达到训练的目标。

●长期复原的训练

随着灾难因应工作的完成，长期复原工作亦将展开，因此灾难心理卫生工作人员也需要继续接受训练。

如果危机谘商的服务已获得FEMA的定期计画辅助金所认可，我们就可以僱用新的或额外的工作人员来加入此计画。如果他们未曾接受过完整的灾难心理卫生训练，就必须提供或重複给予新进人员训练。

除了完整的训练计画外，也必须在固定期间提供在职训练或谘商。参与长期复原计画的工作人员或督导必须依据工作需求来调整训练的内容。有些需求会因为 特别的 灾难或区域性而有其独特性。在训练时，若能针对已发现的特别需求加以调整，可以协助工作人员克服日后工作可能遭遇之输送服务的障碍。训练可融合各种想法的 及提升工作人员的士气。此一危机谘商辅助办法必须有经费来提供适当的在职训练及谘商。

整个训练计画中工作人员可能需要在某个原只被简要讨论的主题，作更深入的训练，或是他们可能发现某些需要的主题未涵盖在计画中。某些常见的训练需求和关注的项目在长期的复原计画中似乎会习惯性地出现。例如以下几点：

创伤后压力疾患的处理
创伤后压力疾患及酒精滥用?依赖之处理
複杂的丧亲反应之处理
进阶的团体动力学
表达性治疗（艺术、音乐、写作）在成人及孩童身上之应用
对辅助性专业人员进阶的同侪谘商
灾难及家庭问题
倖存者及工作人员的压力管理介入
长期之复建与处置
长期复原的「外展服务」
第一週年：个人反应与社区复原的活动
以邻近区域为单位的社区整合
了解并帮助倖存者工作中的重要特殊主题，如保险问题、市或县的允诺过程，与建筑师及包商的讨论、协调
相关地区重大灾难的特殊主题（如冲积平原的管理、地震安全、飓风警报系统）
计画结束的准备：结束与个桉的关係、将个桉转介至适当的资源，通知社区服务截止之相关事项

建议工作人员能完成对受训课程评估之书面资料，这份资料能提供训练师非常有用的回馈。管理者亦能从中得知成员们如何看待此次的训练安排。在灾难复原 计画结 束时，针对训练架构的检讨也有益处。FEMA危机谘商计画的结桉报告可以包含成果评估，藉以协助其他训练计画的进行更臻完备。同时地区灾难心理卫生工作计 画记录也应妥善保留，以备将来不时之需。

●结语

由于灾难心理卫生工作人员所需具备的知识及技术不同于平时状况，因此，在训练及筛选工作小组成员时更须谨慎注意。本章节提出之指导原则及项目能帮助心理卫生工作策划者及管理阶层筛选灾难因应工作小组成员，也帮助他们准备有效面对这项具挑战性又获益良多的工作。

●检核表

灾难心理卫生团队的筛选与训练
灾难前
筛选灾难心理工作人员的核心团队。
按照「灾难心理团队的筛选与训练」章节上的题目，提供完整的灾难心理卫生工作训练。
定期提供在职训练，并参与地区灾难因应演习。
灾难因应
对所有工作人员及先前没有接受过训练的专业志工提供灾难心理工作训练，刚开始的训练可以较简略，直至更完整的的训练安排好再替换。
使工作人员熟悉以下事项：
灾难的情势
受灾社区的概况
社区中和灾难相关的资源
后勤（食物、房屋、医疗照护）
沟通管道
灾区的运输工具
灾区的卫生状况及安全
责任区的划分
政策及措施
工作人员自我照顾及压力管理
为没有受过训练的灾难心理工作人员，无论是将在灾难因应小组工作或从事灾后复原的工作人员，儘速安排完整的灾难心理卫生训练，内容可按照本书的章节所提供的资料。
灾后重建
为进行长期复原方桉的工作人员筹划训练计画。
包括适合于不同阶段的项目，如本章节提及的训练项目
针对可能发现的不同需要提供谘询及训练
对于长期复建计画的工作人员，提供专家谘询、技术支援及定期的团体分享统整。
灾难后
将工作人员加入灾前及灾后训练的检讨会议中。
持续对进行中的训练及未来的建议方向进行书面评估，包括FEMA危机谘商计画结桉报告在内（可行的话）。

【第四章】心理卫生在急难管理及紧急处理中心的角色

本章主要提出「综合性急难管理」和「整合性急难管理」系统的概念。原则上，灾难心理卫生计画应该要简短，有弹性；要说明何地、何时以及如何对各社区的特定心理需求有效回应，也应该要考虑天然、科技、群众灾害等不同情况。制定此一计画的过程，有时重要性不亚于计画本身。

●导读

本章提出「综合性急难管理」和「整合性急难管理系统」的概念，倡导每个社区应该进行危险分析及能力评估，擘画跨年度中长期的心理卫生发展计划。由于这一章特别强调灾难应变计划的重要，笔者谨参考美国的多种文献，藉机提醒读者灾难心理卫生计画的几个要项。

1.任命救灾主持人（disaster coordinator，即本章所谓派驻EOC的心理卫生代表)及救灾行动团队(disaster action team）：其角色和任务应明订于计画中，使其在发生灾变之前即开始计画与组织工作。心理卫生人员应有高度政治敏感度，向主其事者（如市长、区长、乡 长）、医疗人员及救难人员协商游说，并藉提供危机处理做法等资讯，教育各相关单位或有力人士。英国心理协会提议，在地方上成立各单位联合团队（multi -Agency Steering Group），与救灾行动团队一样，分工合作，以协调整体的救灾行动。

2.掌握服务人员名单（helpers register）：由各单位联合团队列出人力资源名单。首先，要找出够多合格，能做危机谘商的心卫人员，来参加志愿工作；其次，要想办法维持志工士气， 以免日久大量流失。有人认为，应强化当地社区原有的心理卫生人员，以其为工作主力。在心卫人员短缺的情况下，也有人试过训练第一线医疗人员 （primary care workers）提供心理卫生服务，心卫人员则退居二线，负责设计、施行及评鑑该计画方桉，并提供训练、谘询与督导，必要时接受困难个桉的转介。心理相关 科系的研究生亦可作为后备人力。

3.教育训练：心理卫生人员应提供教育训练给三种对象，其一是救灾人员（disaster manager），让其了解人在生死关头的行为和反应；其次是让一般大众知晓，人类对灾难可能有的反应，及减轻压力的方法；其三，是教育全科医师 （general practitioner）与心理卫生人员本身。

4.救灾演习：心理卫生人员平常即应加入民防系统的演习，以测试召集程序、集合地点、沟通管道、角色职司等，测试救灾时可能出现的问题，演习更有助 于维持 志工的热忱。同时如本章所描写的，让心理卫生人员认识其他救难人员，让其他救灾机构人员也多了解心理卫生人员的角色功能。

5.掌握目标族群，即高危险名单（”at risk” register），如老人、小孩、大量暴露于创伤刺激者（如丧亲者）。

6.有效运用媒体，让大众知晓可求助的资源等。

7.发动并协调心理卫生应变措施：此为心卫主持人的灾后首要之务，具体工作包括蒐集灾情，评估可能的心理需求（第三章图九的失落类别与程度评估表是 很好的 参考），发动心卫救灾团队，以及与应变中心裡其他领域的代表协商。心卫团队成员应定期开会，与其他相关领域代表亦应定期开会。心卫救灾团队成员的联络与运 输问题也必须考虑。

8. 建立心理服务处所，最好是统一服务中心（one-stop service center）：灾民可在此得到灾情即时资讯，包括亲友受害状况。劫后馀生的灾民可在此得获得心理筛检、危机谘商或转介给适当资源。

9.危机谘商（crisis counseling）：危机谘商不同于传统的心理治疗，有人认为在时间上应把握「立即性」，在空间上应把握「就近性」，而且要有「预期性」，预期灾民能 恢复正常功能，避免受助者有「心理疾病」的成见。所以应儘速、就近在灾民与家属聚居的旅社、医院或庇护所施行。危机谘商员要能主出访，灵活应变，使用情绪 支持、问题解决等技巧，必要时直接指导（direct guidance），协助个桉在危机时刻得到一臂之力，重新掌握主控感。危机谘商员要把握轻重缓急的原则，确保有需求的灾民能儘快得到援助。而服务的大方 向，就在于协助灾民，顺利渡过冲击期、英勇期、蜜月期、幻灭期，到重建期。

10.对救灾人员提供支持性服务：目的在于提昇其协助灾民及家属的能力，并减少其自身的负面冲击。做法包括提供心理卫生（压力调适）的教育、谘询给救灾人员、其家人及上司。在救援工作告一段落时，更要提供debriefing等解除压力的方法，并藉机评估其身心反应。

11.大型团体回顾（large group debriefing）：有人建议，心卫人员应主动拜访社区人群聚集之处，提供一个小时左右，教导为主的大型团体回顾。一来藉此提供民众调解压力的自助方 法；二来教育群众何时该求助，何处去求助。也许更重要的是，让个人有机会能与社区原有的疗癒力量相结合，让彼此有机会交流情绪，降低孤单无助感。

12.追踪评估（follow-up assessment）：对灾民与家属长期追踪甚为必要，24小时的免费电话也有部份替代功用。热线电话不只可供灾民求助，或转介专业协助，也可供救灾人员得到谘询。

13.检讨救灾计画（program evaluation）：前事不忘，后事之师。尤其服务网路牵涉到多种领域、机构的整合，更值得检讨分工合作的疏忽何在，以供下次修正。

在美国，由于地方心理卫生资源已经相当普及且进步，因此灾难心理卫生计画都只提到急性期的主动接触和转介后送。但是在台湾大部分地区，心理卫生资源 不足， 专业人员对PTSD和创伤型丧亲之恸也缺乏治疗经验，笔者认为应该在计划中增列后续治疗的责任单位，并明定转介程序。以免灾难心理卫生工作落得虎头蛇尾， 头重脚轻，受创与失落严重的个桉求助无门，几年后衍生成忧鬱症、甚至自杀个桉。

原则上，灾难心理卫生计画应该要简短，有弹性。要说明何地、何时、以及如何对各社区的特定心理需求有效回应，也应该要考虑天然、科技、群众灾害等不 同情 况。制订此一计画的过程，有时重要性不亚于计画本身。比如说，可藉此让心理卫生体系敏感到灾难衍生的心理需求，与救灾体系建立关係，并争取心卫人员的服务 机会。而且，在灾前提早为心理机构人员的角色和职司定位，也可预估灾难心理卫生服务何整合进入整体救灾的运作。

除了与社区的合作外，心理卫生团队也可考虑加入校园或机场意外的联合演练。争取加入（EOC）的决策圈，也是心理卫生人员的长期目标之一；本章所描写心理卫生人员在EOC可扮演的积极角色－－工作人员的压力调适顾问，不妨当作远景。

【编按】由于原书本章十分详尽、篇幅极大，为顾及网页版面篇幅，不再全文刊录。欢迎有兴趣的朋友们直接购买！本章接下去将谈到急难管理、紧急单位成立的方式与管理、心理健康之维护、压力管理等等，极具实用性！